SAÚDE DO ADOLESCENTE

IntroduçãoA saúde dos adolescentes é outro dos temas que o mundo enfrentará no terceiro milênio. O ambiente está sofrendo uma mudança global dos valores que afetam diretamente a juventude porque ela é extremamente sensível a todos os fatores que influenciam a sua transformação em indivíduos adultos. Alterações econômicas e sociais afetam a sua saúde, incluindo a saúde reprodutiva. Os jovens sempre iniciarão e exercerão a sexualidade com todas as ansiedades e riscos associados, incluindo gravidezes indesejadas e infecções sexualmente transmissíveis. Além disso, os jovens de ambos os sexos enfrentarão desemprego, urbanização, migração e mudanças culturais e tecnológicas.Quanto mais cedo for planejada e iniciada a solução, mesmo parcial desses problemas, menores serão as repercussões desfavoráveis sobre os jovens. Estes são, ao mesmo tempo, uma força de ação e um grupo-alvo. As idéias e iniciativas de como lidar com os próprios problemas são múltiplas e criativas. Os jovens são realistas quanto aos problemas que enfrentam: cedo aprendem a lidar com eles. Por esse motivo, as suas perspectivas devem ser reconhecidas e valorizadas. Constituindo cerca de 30% da população mundial, a sua participação no planejamento, na implementação e na reavaliação dos problemas que os afetam deve ser bem-vinda. A sociedade deve aplicar o que aprendeu com os erros cometidos em relação às mulheres e ao desenvolvimento dos povos. Décadas foram perdidas pelo fato de negar poder aos fracos. A sociedade não deve permitir que os mesmos erros sejam cometidos em relação aos jovens.A adolescência é um estado psicossomático, pois existe uma íntima relação entre os componentes físico e psicológico do corpo. Em vista do impacto das forças sociais sobre a estrutura psicológica, ela pode ser considerada como uma fase psicossocial, sendo um passo essencial no amadurecimento psicológico. Mas, a adolescência é um estado de confusão, que confunde os outros e o próprio adolescente. Os adolescentes sem dúvida retrucarão:... "Se você acha que nós confundimos os outros, o que você acha o que eles fazem em nós?" (Josselyn, 1971).Muitos sociólogos sustentam que as chamadas características da adolescência - irresponsabilidade, rebeldia contra os pais e a ordem social vigente, busca da identidade, insegurança psicológica e confusão moral - é conceito característico do mundo desenvolvido e constituído de padrões do comportamento que somente foram tornados possíveis através da opulência econômica e da rápida mobilidade social. Por outro lado, devido a sua extrema pobreza, a maioria dos jovens do mundo em desenvolvimento não podem dar-se ao luxo de passar um período de suas vidas gozando dos recursos e privilégios da idade adulta sem assumir nenhuma de suas responsabilidades. Nas zonas rurais, os jovens não costumam ter uma verdadeira infância e muito menos uma adolescência. Devem começar a trabalhar muito cedo para que eles e suas famílias possam sobreviver.Nas zonas urbanas, ao enfrentar os problemas cotidianos da fome, a falta do lar, o desmembramento da família e a violência, os jovens experimentam bem cedo a nua e crua realidade da sobrevivência.Como se outorga às crianças o cuidado de seus irmãos menores ou a contribuição para a renda familiar, não é fato surpreendente que muitos jovens se considerem adultos feitos e com direitos. É a resposta lógica ao padrão que consiste em impor aos jovens muitas responsabilidades dos adultos. As suas expectativas de matrimônio e paternidade numa idade precoce são comportamentos sancionados pela cultura familiar vigente (Singh e Wulf, s/ data).A adolescência é um período em que o indivíduo mais do que o adulto depende dos outros. No início, o futuro é amorfo. No fim, torna-se responsável por si próprio e sua personalidade assume praticamente o padrão básico segundo o qual viverá a sua vida. Atualmente, esse período cobre uma década ou mais de desenvolvimento biológico, psicológico e social (Sarrel, 1975). Na maioria das sociedades, a transição da infância para a fase adulta é marcada por vários passos altamente significativos. Os mais óbvios são a saída da escola, a saída do lar paterno, a procura do trabalho, a prestação do serviço militar, o casamento e a constituição da família (Henriques e col., s/ data). Esse é o modelo dos adolescentes da classe trabalhadora da sociedade. Não é a regra na classe alta nem na classe baixa, rural ou das favelas.No Brasil, os adolescentes que sabidamente atravessam um período crítico do desenvolvimento fisiológico e psicológico devem enfrentar uma carga diferente de seus antecessores. Devem lidar com os problemas universais e previsíveis da idade cronológica, além dos problemas específicos e menos previsíveis do tempo em que vivem. Não apenas experimentam mudanças profundas em suas vidas pessoais, mas também devem lidar com a sociedade em urbanização, industrialização e em pleno processo de criação de novas classes sociais que leva à mobilização social, com melhoria do padrão de vida e maior acesso a bens de consumo. Esse processo foi planejado e encorajado por políticas de governo que tornaram o crédito de fácil acesso, particularmente para a compra da casa própria e de bens de consumo duráveis(Henriques e col., s/ data). No momento atual, tempo de economia difícil, permanece o hábito que foi criado e tornado irreversível. Outro aspecto importante do desenvolvimento socio-econômico no Brasil foi a mudança sensível no papel da mulher, que passaram a trabalhar cada vez mais no setor terciário, em escritórios e nas profissões relacionadas à educação e medicina. A fecundidade decresceu à medida que as mulheres sentiram a necessidade de escolher entre o peso da maternidade e o trabalho remunerado fora do lar. A revolução sexual, que representa o abandono de velhas regras que governavam a conduta sexual entre homens e mulheres, sem que tenham sido substituídas por nenhum código novo de conduta, também veio afetar os adolescentes. A ausência de padrões sexuais apresenta problemas particularmente sérios para os jovens que se encontram no limiar de suas vidas sexuais adultas(Henriques e col., s/ data).Uma porção significativa da população é agora composta de adolescentes (Tabela 1) e as fronteiras da adolescência se expandem continuamente nas duas direções. A puberdade ocorre mais cedo do que no início do século e, no outro extremo, as forças sociais criadas pela adolescência tanto forçaram o seu ponto final que foi descrito um novo estádio no ciclo vital, a juventude, período compreendido entre 15 e 25 anos de idade, englobando uma parte da adolescência e uma parte da maturidade (Kenniston, 1971). O desenvolvimento biológico, psicológico e social tornaram o adolescente uma presença significativa nos ambulatórios de ginecologia e obstetrícia. Mas, ao invés de integrar os adolescentes no ambulatório comum e educar os médicos e o pessoal paramédico a cuidá-los, um mito se criou através de programas especiais, segregando essa parcela significativa da população. Essa postura interfere com a integração do adolescente na população e também com a educação médica continuada, alienando dos adolescentes a maioria dos médicos (Pinto e Silva; Pinotti, 1988). De fato, todo desdobramento da especialidade tem ganhos e perdas. O ganho é a profundidade, a perda é o conhecimento geral. Não há dúvidas que hoje são formados subespecialistas, não somente em questões de adolescência, mas das subespecialidades em geral.Ao contrário do que se apregoa, a maioria dos adolescentes é basicamente sadia. No máximo o que eles querem é um exame esporádico, a prescrição de contraceptivos e o tratamento de problemas menores. Para atender apropriadamente os adolescentes, os médicos devem desenvolver as seguintes qualidades: - conhecimento das questões médicas que os adolescentes mais enfrentam; - capacidade de fazer um exame clínico apropriado, que respeite o mais possível os medos da adolescente; - ser um ouvinte criativo, sem idéias preconcebidas; - confidencialidade; - flexibilidade suficiente para aceitar a necessidade de dedicar mais tempo à adolescente e também de atender ao casal de adolescentes, muitas vezes ainda sem vínculo oficial (Sarrel, 1975).Essas qualidades também servirão a prática de modo geral, porque felizmente todos os médicos não perdem o adolescente interiorizado - é verdade que alguns mais outros menos, é uma questão de plástica mental - fato que é uma questão de sobrevivência.
CONCEITO DE ADOLESCÊNCIAO Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas considera a adolescência inicial (entre 10 e 15 anos) e a adolescência tardia (entre 16 e 19 anos). As mudanças que ocorrem nessa fase se centram, sobretudo, na conscientização e expressão da sexualidade e da individualidade. Há grande necessidade de educação, conselho e orientação em relação à saúde reprodutiva e a outros itens médicos que afetam a fronteira com a maturidade. Apesar dos alegados e elevados riscos de saúde, as adolescentes consultam menos os médicos do que qualquer outro grupo etário (Council on Scientific Affairs, 1989). Os adolescentes que procuram o serviço de saúde freqüentemente se deparam com obstáculos de exigências legais de consentimento parental, falta de confidencialidade, incapacidade de pagar, horários e locais inconvenientes, e incapacidade de cumprir a prescrição ou o seguimento, questões que devem ser resolvidas para otimizar o atendimento dos adolescentes.A Organização Mundial da Saúde considera:1. adolescentes os indivíduos entre 10 e 19 anos de idade;2. jovens aqueles entre 15 e 24 anos;3. povo jovem aqueles entre 10 e 24 anos. Durante a adolescência as seguintes mudanças têm lugar: 1. desenvolvimento da maturidade sexual e reprodutiva;2. desenvolvimento psicológico dos padrões cognitivo e emocional do adulto;3. emergência do estado infantil de total dependência sócioeconômica para um estado de relativa independência.DESENVOLVIMENTOMudanças fisiológicas Anomalias de desenvolvimento ocorrem durante um período crítico de crescimento físico, emocional e social da adolescente. O médico deve resolver as suas dúvidas no que se refere ao desenvolvimento puberal e seus desvios para responder com segurança às perguntas da adolescente sobre a sua normalidade.Desenvolvimento psicossocialTodos os adolescentes são confrontados com três tarefas: 1. desenvolver uma identidade independente da família; 2. desenvolver intimidade nas suas relações com outros (física e social);3. definir uma atividade na qual vai trabalhar durante a sua vida útil.O comportamento de assumir riscos começa em média no meio da adolescência à medida que o grupo se torna a influência social primária. O desenvolvimento cognitivo que inclui o raciocínio abstrato somente amadurece na adolescência tardia. A atitude imediatista da criança e o comportamento de assumir riscos podem expor a adolescente à gravidez e às doenças sexualmente transmissíveis como resultado da atividade coital não planejada.As escolhas dos adolescentes sofrem influência considerável da pressão grupal e do comportamento experimental, inclusive de testar os limites, sobretudo em relação ao uso de drogas e de álcool. A orientação sexual e o envolvimento com vários parceiros sexuais podem tornar-se assuntos prioritários para o adolescente. O suicídio do adolescente pode resultar de pressões excessivas do grupo, de depressão, de medos relacionados à normalidade e do abuso de drogas. O suicídio é um grande problema em jovens, sendo a segunda causa de morte em adolescentes (Louw, 1990). Os estudos sobre problemas emocionais e comportamentais na adolescência mostraram haver associação com psicopatologia na fase adulta (Ferdinand e col., 1990). O estudo da ideação do suicídio em estudantes universitários mostrou que, removendo o efeito da depressão, houve diminuição das idéias de suicídio (de Man AF, 1999).RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTEA falta de confidencialidade é a principal barreira entre a adolescente e o médico. A redução dessa barreira é essencial para abrir caminho para a educação e o aconselhamento da adolescente. O médico deve ser acessível e não julgar explicitamente a adolescente. Ela tem necessidade de privacidade, confidencialidade e participar ativamente na tomada de decisões relativas à sua saúde. Essa necessidade faz parte do seu desenvolvimento. Mesmo que o médico também seja o mesmo que atende a mãe da adolescente, deve ser explícita a garantia relativa à confidencialidade. O relacionamento deve ser independente. Esse fato deve ficar claro para o médico, a adolescente e a mãe. Exceção é a situação de risco de vida: também isso deve ficar claro.Durante a adolescência, deve ficar explícito o modo de marcar consultas e a questão do pagamento. A idade não deve constituir problema. Adolescentes com 15 anos de idade ou menos são um grupo particularmente vulnerável. Comportamentos impróprios observados nessa idade antecedem freqüentemente aqueles constatados na adolescência tardia. Uma dificuldade adicional no relacionamento com a adolescente é a variação no crescimento psicológico e fisiológico. Alguns médicos podem nunca relacionar-se adequadamente com adolescentes, embora o façam muito bem com as mães. Nesse caso, o ideal será encaminhar a adolescente para um colega. Enquanto isso, podem ajudar instruindo as mães sobre as atitudes a serem tomadas nas eventualidades que forem surgindo.O EXAME GINECOLÓGICOFreqüentemente a mãe da adolescente pergunta: ..."Vou trazer minha filha para fazer um exame!" ou... "Quando você acha que devo trazer a minha filha para fazer um exame ginecológico?" É preciso que fique bem claro que um exame somente tem sentido nessa idade quando houver as condições especificadas na Tabela 2.É impressionante o número de crianças levadas ao médico antes do início da puberdade (Rosenfield, 1991). Essa afirmação é válida para a adolescente, muitas vezes levada ao ginecologista à força por uma mãe ansiosa e controladora. Evidentemente todas as mulheres que praticam o coito e as adolescentes com 18 anos de idade ou mais devem ser encorajadas a fazer exame ginecológico anual, inclusive o teste de Papanicolaou. Dada a prevalência da neoplasia cervical intra-epitelial (NIC) e do HPV nas adolescentes é necessário o quanto antes, apesar do período de latência entre a NIC e o câncer invasor ser de 10 a 15 anos.De modo geral, deve haver uma queixa ou uma suspeita de que algo está anormal. Suspeita de doença sexualmente transmissível ou de gravidez, abuso sexual suspeito ou existente de fato, e queixa genital ou mamária, por exemplo, presença de sangramento anormal ou de anormalidades no desenvolvimento puberal (Tabela 2).Não se deve deixar de receitar contraceptivos ou de fazer o teste de gravidez quando a adolescente se recusa a submeter-se ao exame físico completo. Quando não há cooperação da paciente, sobretudo adolescentes virgens ou que têm história de abuso sexual, a ultra-sonografia é útil para avaliar o estado dos órgãos genitais internos. A adolescente é um excelente alvo da imunização para o vírus da rubéola e, se coitalmente ativa, deve ser rastreada para doenças sexualmente transmissíveis, particularmente clamídia e gonococo.TABELA 2Principais indicações do exame ginecológico em adolescentes Atividade coitalExames preventivos a partir da idade de 18 anos Suspeita de doença sexualmente transmissívelSuspeita de gravidezAbuso sexualQueixa genital ou mamáriaPROBLEMAS COMUNSNa primeira visita ao ginecologista, aparecem perguntas biológicas com maior freqüência entre as meninas mais jovens, de 11 a 14 anos de idade. É muito freqüente que as jovens abaixem a intensidade da voz, quando explicam o aparecimento do corrimento branco. No grupo entre 15 e 20 anos, 60% das consultas giram ao redor da contracepção e a visita ameaçadora ao ginecólogo. O aspecto biológico continua predominando, mas pontua o hirsutismo. Na Alemanha existe um serviço de consulta telefônica informal para adolescentes, chamado Durchblick, que possibilita a muitas pessoas o acesso privado e anônimo com especialistas, que tornam acessível o seu conhecimento aos membros mais jovens do público e que freqüentemente sensibiliza os adolescentes a realizarem a consulta formal (Lemberger, 1991).Essas e outras queixas mais comuns estão expostas na Tabela 3. A prevalência de perturbações menstruais é de aproximadamente 50% (Neinstein, 1990). É importante salientar que a amenorréia é considerada um marcador biológico de riscos potenciais para a saúde. No caso da amenorréia da adolescência, sabe-se que pode favorecer a osteoporose em virtude do hipoestrogenismo e, consequentemente, aumenta o risco de fraturas ósseas cuja freqüência é proporcional ao tempo de amenorréia.TABELA 3Queixas genitais e mamárias mais comuns em adolescentesPerturbações menstruaisCorrimento vaginalDismenorréiaDor pélvicaDesenvolvimento mamário anormal Hirsutismo Por isso, a disfunção hormonal deve ser tratada precocemente e não apenas observada, como era de praxe no passado (Halbe, 1990). Uma boa parte dos corrimentos se deve à ectopia congênita (Erickson, 1968).É importante aproveitar a oportunidade para discutir problemas relacionados à gravidez e contracepção, ao abuso sexual ou às doenças sexualmente transmissíveis.Práticas prejudiciais à saúde, por exemplo, anorexia, bulimia, falta de exercício, higiene precária, abuso de drogas, atividade coital desprotegida e alienação da escola e da família podem resultar em depressão, gravidez indesejada, doença ou morte.CONTRACEPÇÃOAos 19 anos de idade, mais de 70% das adolescentes já tiveram pelo menos um coito. A atividade coital inicia-se em média aos 16 anos de idade; cerca de um quinto das meninas e um terço dos meninos de 15 anos já tiveram o primeiro coito (Rickert, 1990). Aproximadamente 5% a 10% das adolescentes ficam grávidas (McAnarney, 1989). Muitas vezes tem-se a impressão de que a adolescente deve ser convencida a não ficar grávida. De fato, esse pensamento é compartilhado por autores alemães e norte-americanos. Por exemplo, Radosh afirma que todo adolescente deve conhecer duas verdades básicas: 1- para evitar gravidez, não ter relações ou usar contraceptivos; 2- é preciso que a adolescente tenha uma boa razão para não ficar grávida e deve ser muito bem esclarecida de como e porque evitar uma gravidez. As razões que levam as adolescentes a não praticarem a contracepção estão expostas na Tabela 4. Os riscos da falta de contracepção estão expostos na Tabela 5. Os motivos da prática de relações sexuais precoces estão expostos na Tabela 6, que nem sempre existem; outros motivos nem sempre são fáceis de serem elicitados.A escolha do método deve provir da adolescente. Se necessário, o médico deve expor os métodos existentes e quando solicitado procurar adequar o método àquela adolescente em particular. A pílula oferece o maior grau de proteção contra uma gravidez indesejada, mas não contra Aids ou contra doença sexualmente transmissível. O condom oferece proteção parcial contra Aids e quase total contra outras doenças sexualmente transmissíveis. Os adolescentes devem ser estimulados a utilizar o condom e a pílula, associados, sobretudo se o relacionamento não é estável. Desafortunadamente, como referem Kipke e col. (1990), poucos adolescentes usam condoms de modo persistente no coito vaginal e menos ainda no coito anal, diminuindo a proteção contra Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis.O medo de efeitos colaterais, por exemplo, aumento das mamas e do peso, hemorragia intermédia e náuseas faz a adolescente evitar a utilização da pílula. Esses problemas devem ser conversados com a adolescente.Deve ser lembrado que a contracepção é um direito do menor, bastando o seu próprio consentimento em muitos estados americanos (English, 1990). Segundo Greydanus & Longchamp (1990), a juventude parece ignorar as vantagens da frase... "apenas diga não" e ao mesmo tempo permanece carente de uma contracepção eficaz, segura e reversível.DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEISA maioria das adolescentes está consciente do risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis. Nos EUA, 60% a 70% dos adolescentes conhecem os sinais e sintomas; 30 a 40% sabem como preveni-las; e 57% a necessidade de tratamento médico. Noventa porcento sabem a respeito da transmissão sexual do HIV (Centers for Disease Control, 1989). Clamídia, gonococcia e HPV são freqüentes. A doença inflamatória pélvica é cem vezes mais freqüente em adolescentes do que na mulher adulta e cerca de 20% dos casos desenvolvem abscessos tubo-ovarianos. É necessário alertar a adolescente sobre a necessidade de utilizar o condom e também dos riscos que uma infecção pélvica acarreta para a futura fertilidade.ABORTONos EUA 39% de todas as gravidezes que ocorrem em mulheres abaixo dos 20 anos de idade são interrompidas eletivamente (McArnaney e Hendee, 1989). Adolescentes tendem a demorar para confirmar a gravidez, negando, ou não sabendo distinguir a gravidez de suas perturbações menstruais. Consequentemente, os abortos do segundo trimestre são mais freqüentes. A adolescente deve ser informada sobre todas as opções: adoção, tutela, maternidade e aborto. Pelas vantagens de interromper precocemente a gravidez (psicológicas e médicas), o aconselhamento deve ser feito logo que a gravidez seja diagnosticada.No Brasil, meninas entre 10 e 19 anos de idade respondem por 48% dos chamados abortos legais. Toda relação completa com adolescentes de até 14 anos de idade é legalmente considerada estupro. Para a lei, há violência presumida nesses casos, considerando que até essa idade as meninas estão sendo violentadas, mesmo quando consentem na relação.Um problema que está aumentando a cada ano que passa é o número crescente de adolescentes que passam pelo Serviço Único da Saúde (SUS). De 1993 a 1997, as curetagens feitas pelo SUS em adolescentes para corrigir abortos malfeitos passaram de 19% para 32% do total de procedimentos. O número aumenta na mesma proporção que os casos de gravidez na adolescência. Em 1994, 23,7% dos partos realizados pelos hospitais do SUS eram de meninas entre 10 e 19 anos de idade. Em 1997, a percentagem subiu para 26,5%, tendo as adolescentes sido responsáveis por 718.000 dos 2.710.000 partos (Gaspar e Lambert, 1998).GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIAAs mães adolescentes e seus recém-nascidos têm todas as desvantagens e por isso são considerados de alto risco (Tabela 7). No município do Rio de Janeiro, o número de partos de meninas de 10 a 14 anos cresceu 81%, entre 1993 e 1997. Em 1993, houve 496 partos (0,53% do total de 93.961 partos) e, em 1997, 898 partos (0,87% do total de 102.944 partos). Também houve crescimento acentuado, de 31,6%, do número de partos na faixa etária de 15 a 19 anos. Representavam 15,4% do total de partos do Rio de Janeiro em 1993, mas, em 1997, já correspondiam a 18,5% do total. Como principais fatores responsáveis por esse aumento são apontados a erotização precoce, a redução da idade do início da vida sexual e a fragilidade de um projeto pessoal de vida. As meninas que sempre amadureceram mais rápido do que os meninos também estão iniciando a vida sexual mais cedo, por volta dos 12 anos de idade. Os métodos anticoncepcionais costumam ser conhecidos, mas não usados (Escóssia, 1998).ABUSO SEXUALCerca de 38% de todas as meninas menores de 18 anos de idade são envolvidas em atividade coital involuntária, inclusive incesto e coito forçado durante encontros com namorados (ACOG, 1991). Os sinais que devem alertar para a existência de um abuso sexual estão expostos na Tabela 8. CONDIÇÕES NÃO GINECOLÓGICASEssas condições influenciam a performance reprodutiva ou social dos adolescentes e por isso devem ser comentadas. O hábito de beber na adolescência - Depende da personalidade do adolescente, dos outros significativos e da sociabilidade em geral. No entanto, o conhecimento sobre essas características não é suficiente para predizer os hábitos de beber do adolescente. Aparentemente, o que importa é o efeito do conjunto de circunstâncias sobre o aumento do risco de adquirir o hábito de beber (Bergmark e Andersson, 1999). Por exemplo, o estudo dos efeitos do alcoolismo dos pais sobre o adolescente em relação a sua dependência de álcool ou drogas, ansiedade e depressão, mostrou alguma evidência de que o alcoolismo do pai deprime o adolescente, ao passo que o alcoolismo da mãe o torna ansioso, embora não haja consistência desse efeito (Chassin, 1999). O comportamento delinqüente de adolescentes que são presos - É mais acentuado em relação aos adolescentes normais. Mas o comportamento delinqüente diminui de intensidade quando os adolescentes adentram a fase adulta, parecendo que a delinqüência de muitos adolescentes presos é largamente limitada à adolescência, semelhantemente ao que ocorre com os adolescentes normais. Todavia, cerca de um terço dos adolescentes presos continuam a ter comportamento delinqüente no início da fase adulta. Aparentemente, comportamento delinqüente acentuado na adolescência, controle aumentado ou apoio diminuído dos pais estão associados com o aumento da delinqüência no início da fase adulta (Scholte, 1999). Fumo - O hábito de fumar cigarros constitui a principal ameaça isolada para a saúde e a longevidade dos jovens norte-americanos. Cada ano cerca de 400 mil pessoas morrem prematuramente das doenças relacionadas ao fumo. Além disso, 90% dos fumantes adultos começam a usar tabaco antes dos 18 anos de idade, e a cada dia que passa 3000 crianças e adolescentes começam a fumar. O uso de tabaco é menos prevalente que o hábito de fumar cigarros mas apresenta efeitos deletérios similares sobre a saúde (Epps e col., 1998).O contato com o fumo freqüentemente começa durante a adolescência, mas os fatores associados com a iniciação precoce permanecem ainda desconhecidos. A prevalência geral do hábito de fumar recente (últimos 30 dias) foi 10,4%, similar para meninos e meninas, independentemente da raça, mas aumentou de 3,7% para 17,8% no oitavo grau. Entre meninos, amigos problemáticos, pressão do grupo, pais autoritários e educação pela mãe; entre meninas, problemas de autocontrole, pais compreensivos e o grau escolar estiveram independentemente associados com o hábito de fumar (Simons-Morton e col., 1999).O esporte e os médicos relacionados ao esporte podem ajudar na prevenção ou na diminuição do hábito do fumo. Embora os esportes tenham sido utilizados pela indústria do fumo para promover o tabaco entre os adolescentes, o mesmo instrumento poderá ser usado para prevenir o seu uso (Epps e col., 1998).No entanto, o esporte por ser muito organizado e competitivo, é imperativo que pais, treinadores e médicos se lembrem que eles podem estar impondo uma carga excessiva sobre o adolescente para exercitar-se e alcançar uma boa performance. Isso sem considerar o uso de drogas, a depressão e o comportamento agressivo que podem estar relacionados à prática do esporte (Patel e col., 1998).Relação entre amadurecimento puberal e problemas emocionais e comportamentais - Os pais relatam que o amadurecimento precoce está associado com a diminuição dos problemas sociais e de atenção dos meninos. O amadurecimento tardio aumenta os problemas sociais das meninas. Os adolescentes referem que o amadurecimento precoce está associado com ausência e comportamento delinqüente das meninas. O amadurecimento tardio dos meninos determina problemas de atenção. A conclusão geral é de que o amadurecimento puberal tem influência pequena, mas significativa, nos problemas emocionais e comportamentais dos adolescentes (Laitinen-Krispijn, 1999).A importância dos cuidados higieno-dietéticos na infância e adolescência - Aterosclerose começa na juventude. Faixas gordurosas e lesões clinicamente significativas nas artérias aumentam rapidamente em prevalência e extensão entre 15 e 34 anos de idade. Prevenção da aterosclerose primária deve começar na infância ou adolescência. As lesões significativas da aorta de mulheres e homens são semelhantes, mas as lesões das artérias coronárias direitas das mulheres foram menos acentuadas do que nos homens (Strong e col., 1999).CONCLUSÃOAs jovens encontram-se em uma fase extremamente sensível e diversos fatores influenciam sua transformação em adultas. As alterações econômicas, físicas e sociais, afetam a saúde reprodutiva das adolescentes.Conclui-se que há grande necessidade de educação, conselho e orientação em relação à saúde reprodutiva e a outros ítens médicos que afetam o desenvolvimento da maturidade. O profissional da sáude deve estar preparado para responder as perguntas da adolescente, assim como auxiliar no tratamento de problemas comuns como a gravidez precoce, as doenças sexualmente transmissíveis, o aborto, o abuso sexual e outras condições não-ginecológicas.
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saúde da criança

"Do óvulo fecundado à aquisição de plena autonomia, sintetizada na plena inserção social através do trabalho e da alteridade encontrada na união conjugal, o ser humano trilha um longo caminho, chamado de infância"(BIEHL, 1992).
A infância é uma das fases da vida onde ocorrem as maiores modificações físicas e psicológicas. Essas mudanças caracterizam o crescimento e desenvolvimento (CD) infantil, e precisam ser acompanhadas de perto. O acompanhamento do CD indica as condições de saúde e vida da criança, visando a promoção e manutenção da saúde, bem como intervindo sobre fatores capazes de comprometê-la (SIGAUD, VERÍSSIMO, 1996).
O Ministério da Saúde desenvolveu um Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança (PAISC), estabelecendo um calendário mínimo de consultas para o atendimento de crianças de 0 a 5 anos: 1mês, 2meses, 4meses, 6meses, 9meses, 12meses, 18meses, 24meses, 3anos, 4anos e 5anos (SIGAUD, VERÍSSIMO, 1996).
A periodicidade pode ser alterada em casos de crianças com até 6meses cujo peso ao nascer tenha sido inferior a 2500g ou que já tenha sido desmamada, com déficit de crescimento ou problema de desenvolvimento. O acompanhamento de CD deve ocorrer sempre que a criança for ao serviço de saúde, seja para puericultura, imunização ou consulta de morbidade (SIGAUD, VERÍSSIMO, 1996).
O MANUAL DA CRIANÇA (1996) escrito pela secretaria de saúde da cidade de Campinas prevê consultas mensais até 7meses, 9meses, 12meses, 15meses, 18meses, 24meses, 3anos, 4anos e 5anos, sendo intercaladas consultas médicas com consultas de Puericultura realizadas pela enfermagem.
Durante uma consulta, a avaliação do CD é feita utilizando-se gráficos de crescimento, observação, histórico do desenvolvimento, além de levantamento e atendimento às preocupações dos pais. Em cima desses fatores levantados deve-se realizar educação em saúde.
SIGAUD e VERÍSSIMO (1996) recomendam que a enfermeira precisa familiarizar-se com as características do grupo etário ao qual pertence a criança a ser observada:
solicitar aos pais que evitem interferir nas tentativas da criança de cumprir uma tarefa, iniciando pela observação de tarefas próprias da idade anterior à da criança;
solicitar aos pais que informem o item quando não for possível a observação direta;
registrar o desempenho da criança;
relacionar as atividades sugeridas apropriadas à criança e discuti-las com os pais (SIGAUD, VERÍSSIMO, 1996).
Enquanto educador em saúde, o enfermeiro compartilha com a criança e a família informações e conhecimentos quanto à avaliação de enfermagem da situação da criança; reforça condutas adequadas, ao desenvolvimento da criança, dos familiares; e discute propondo alternativas àquelas que julgar inadequadas. Apresentar informações sobre CD e necessidades infantis, bem como informações que favorecem o CD da criança (SIGAUD, VERÍSSIMO, 1996).
As orientações abrangem características do CD, alimentação (quantidade, qualidade e hábitos), higiene, sono, brincadeiras e estimulação, imunizações, formas de comunicação e relacionamento com a criança. SIGAUD e VERÍSSIMO (1996) entendem que o enfermeiro é o profissional de saúde em condições de desenvolver as ações de acompanhamento do CD, uma vez que tem conhecimento acerca do processo de CD e das necessidades da criança bem como sobre as formas de atendê-las.
Entretanto, no desempenho da função do enfermeiro, não basta técnica e afeição pela criança, mas também é necessário um "sentimento de infância, assim definido por considerar a criança sujeito de sua história e plena de direitos, nos quais ressalta o direito ao respeito, à liberdade e à dignidade"(BIEHL, 1992).
Enfim, o CD da criança precisava ser visto holisticamente; uma vez que os processos intelectuais-cognitivos ocorrem vinculados aos processos afetivo-motivacionais (TUNES, 1992). Porém, como consequência da visão holística do CD, estes precisavam ser vistos como processos interatuantes e para tanto seria necessário rediscutir e reformular os indicadores do desenvolvimento, elaborando indicadores que dessem conta da influência mútua dos processos biopsicológicos que guardam entre si.

SAÚDE DA CRIANÇA

No século passado as crianças eram consideradas instrumentos de produção e por isso importava que as doenças fossem tratadas adequadamente para que as crianças pudessem voltar logo ao trabalho. Era comum que as crianças dos campos fossem tratadas por suas famílias ou um vizinho experiente, as crianças negras por seus donos, se estes estivessem dispostos a providenciar; e as índias, conforme as tradições de cada tribo. Existiam alguns médicos andarilhos, com suas várias formas de charlatanismo (WHALEY; WONG, 1989).
Apesar de não existirem estatísticas de mortalidade do período colonial, as doenças epidêmicas que mais matavam nos Estados Unidos incluíam varíola, sarampo, cachumba, varicela, difteria, febre amarela, cólera e coqueluche. Além destas pode-se citar a tuberculose, as doenças nutricionais e os acidentes (WHALEY; WONG, 1989). Vale ressaltar que até hoje em países subdesenvolvidos, como é o caso do Brasil, essas epidemias, com exceção da varicela, continuam ocorrendo. Somente na última metade do século XIX iniciou-se o estudo da pediatria, sob a influência de um médico nascido na Prússia, chamado Abraham Jacobi. Nesta mesma época, passou a ocorrer uma crescente preocupação com o bem estar social das crianças. Trabalho realizado por Lillian Wald (1867-1940) proporcionou efeito de longo alcance para a saúde da criança e Enfermagem Pediátrica. Wald iniciou o serviço de enfermeiras visitadoras na cidade de Nova Iorque e cooperou no estabelecimento da primeira Escola de Enfermagem de tempo integral (WHALEY; WONG, 1989).
Hoje, a Pediatria é vista como um ramo da Medicina que atende o indivíduo durante o período da fecundação à puberdade. Este atendimento está dividido em duas atividades a Puericultura que trata da parte de prevenção, e a Clínica Pediátrica, que é curativa (Alcântara Apud MARCONDES, 1988). Sendo assim, a enfermeira possui atuação direta em ambas atividades, pois seu propósito é promover a prevenção de doenças ou lesões (através de trabalho educativo com os familiares), além da proteção e assistência às crianças.
Segundo Sigaud e Veríssimo (1996), para que a assistência de Enfermagem à criança e sua família seja adequada, há a necessidade da detecção do conhecimento sobre crescimento e desenvolvimento. Este saber irá possibilitar à enfermeira: "avaliar a criança quanto ao crescimento, desenvolvimento, necessidades e riscos à saúde; compreender a criança, sabendo o que esperar dela em cada faixa etária; planejar, prestar e avaliar cuidado considerando suas necessidades relativas ao desenvolvimento; auxiliar os pais a compreenderem melhor as crianças e, desse modo, proporcionarem a ela atenção adequada; orientar a equipe de Enfermagem para prestar uma assistência global; atuar de modo mais efetivo, o que trará maior satisfação ao enfermeiro."
O Estatuto da Criança e do Adolescente, Lei nº 8069 de 13 de julho de 1990 art. 2º, considera para o efeito dessa lei, "criança é toda pessoa de zero a doze anos de idade incompletos".

PROMOÇÃO DA SAÚDE DO IDOSO.

Para que possamos compreender a importância da atividade física na promoção da saúde do idoso é necessário analisarmos a correlação entre atividade física e saúde na população humana em geral.
Atividade física sistemática sempre esteve ligada à imagem de pessoas saudáveis e vigorosas. Durante muito tempo coexistiram duas interpretações para a associação de saúde com atividade física. Alguns imaginavam que pessoas geneticamente privilegiadas seriam mais propensas à atividade física por apresentarem constitucionalmente boa saúde, vigor físico e disposição mental. Outros acreditavam que a atividade física poderia ser o estímulo ambiental responsável pela ausência de doenças, boa aptidão física e saúde mental. A literatura científica atual permite concluir que a verdade aparentemente associa as duas hipóteses. Em todos os estudos populacionais sempre existem os indivíduos que se afastam da média, quaisquer que sejam os parâmetros analisados. Pessoas geneticamente privilegiadas sempre existiram e são estas pessoas que se destacam nas diversas atividades humanas. No caso da atividade física, embora nem todos possam ou queiram destacar-se como modelos de desempenho, existe hoje documentação científica de que as pessoas ativas diminuem a probabilidade de desenvolverem importantes doenças crônicas, e melhoram os seus níveis de aptidão física e disposição mental.
Estudos populacionais criteriosos permitiram estabelecer relações de causa e efeito entre atividade física e a menor incidência de algumas doenças, destacando-se a doença coronariana, a hipertensão arterial, diabetes do tipo II, obesidade, osteoporose, neoplasias do cólon, ansiedade e depressão. Alguns estudos associam pouca atividade física com altas taxas de mortalidade por todas as causas, e estima-se que 250.000 mortes por ano nos Estados Unidos da América poderiam ser evitadas por atividade física habitual. Particularmente com relação à doença coronariana critérios epidemiológicos clássicos para associação causal foram atendidos:
Consistência: os estudos quase que invariavelmente associam pouca atividade física com fatores de risco para doença coronariana.
Força: o risco relativo de doença coronariana aumenta 1.5 a 2.4 vezes nas pessoas inativas, níveis semelhantes aos observados para a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial e o tabagismo.
Seqüência temporal: a inatividade física tem sido constatada anteriormente ao estabelecimento da doença coronariana.
Dose resposta: a maioria dos estudos demonstram que a incidência de doença coronariana aumenta na medida em que a atividade física diminui.
Coerência: vários mecanismos conhecidos explicam os efeitos da atividade física na redução da incidência da doença coronariana.
Alguns dos efeitos salutares da atividade física são o aumento do HDL-colesterol, a redução dos triglicerídeos, redução da pressão arterial e da tendência à arritmias pela diminuição da sensibilidade à adrenalina, redução da agregação plaquetária e estímulo à fibrinolise, aumento da sensibilidade das células à insulina, estímulo ao metabolismo dos carboidratos, estímulo hormonal e imunológico, redução da gordura corporal devido ao maior gasto calórico e tendência à elevação da taxa metabólica pelo aumento de massa muscular.
Aspecto relevante é que esses benefícios parecem ser comuns à qualquer tipo de atividade física, entendida como contração muscular, geralmente levando ao movimento e sempre com gasto calórico. Assim sendo, são esperados os mesmos efeitos salutares advindos do trabalho braçal, das diversas modalidades esportivas, do lazer com atividades físicas e dos programas sistematizados de condicionamento físico. Qualidades de aptidão como coordenação, velocidade, força, flexibilidade, potência, resistência e parâmetros de condição aeróbia são estimuladas de forma diferente pelas diversas formas de atividade física, mas esses parâmetros não se relacionam especificamente com a qualidade ou magnitude dos efeitos salutares obtidos. Desta maneira, as atividades físicas distinguem-se pelo tipo e grau de aptidão estimulada mas não pelos efeitos na saúde das pessoas. O único parâmetro que mantém proporcionalidade com os efeitos salutares é o gasto calórico das atividades, embora a relação não seja constante. Em outras palavras, quanto mais calorias forem gastas em atividade física habitual maiores serão os benefícios para a saúde, mas as maiores diferenças na incidência de doenças ocorrem entre os sedentários e os pouco ativos. Entre estes e as pessoas mais ativas, a diferença não é grande. O mínimo de atividade física necessário para reduzir a incidência de doenças é de 200 Kcal/dia em média. Assim sendo, atividades mais intensas podem ser realizadas em períodos mais curtos e menos freqüentes, enquanto que atividades menos intensas precisam ser mais prolongadas e/ou mais freqüentes.